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病患自主权,该有多自主?

2020-07-25 974views

二战期间纳粹在人体试验里的医疗暴行被揭发,1947年纽伦堡医师审判后草拟了《纽伦堡守则》(Nuremberg Code),而后于1964年颁布的《赫尔辛基宣言》(Declaration of Helsinki)及1979年的《贝尔蒙特报告》(Belmont Report),奠定了保护在人体试验里受试者的準绳。

世界医学协会则在1981年发表《里斯本宣言》(WMA Declaration of Lisbon on The Rights of The Patient),列出病患在寻求治疗过程中的基本权利,包括拥有病患自主权。1980年代,Tom Beauchamp和James Childress出版《生物医学伦理原则》(Principles of Biomedical Ethics),敲定了直到今天还在沿用的现代医学伦理架构。

医学伦理的四大原则——病患自主权(Autonomy)、行善(Beneficence)、不伤害(Non-maleficence)及公正(Justice),加上1948年《联合国人权宣言》里阐明了病患的知情权及医师维护隐私权的义务等,成为今日医病关係的基本守则。

这四大原则理应该是不分排名及显而易见的表面义务(Prima facie duty),在每个医疗过程都应该谨守所有原则。然而事实上,几乎在所有医疗行为中,这些原则都相互冲突,所以医师和病人必须衡量及取捨,决定哪一项才是实际义务(Absolute duty)。

病患自主权的争议

医学治疗可略分为两大类,一是已经证实有效的疗法,即所谓的标準疗法(Standard treatment),例如给予患上心血管阻塞的病人服用阿斯匹灵。另一类是在临床试验(Clinical trial)下进行的疗法,以评估新药方是否比标準疗法更有效,例如试验一个新药物是否比阿斯匹灵的疗效更好。

在现代医学的日常活动中,有两组人接受医药干预及治疗,一组是生病的人,另一组是成为人体试验受试者的健康的人(在新药开发的初期)。许多时候,生病的人在接受治疗时,也同时成为医学人体试验的受试者。

无论是标準疗法或是新药物,​​也不论接受处方的人是病患或是健康的受试者,都离不开医学伦理的四大原则。医学伦理的首个守则,即病患自主权,和现代自由主义及人权高涨的年代是前呼后应的,是近几十年来最广为人知的用词之一。

病患个人的自主权,乍看下是个明显及毫无争议的项目,因为获得医疗照护是现代社会公认的一种权益,每个人也理所当然有自己决定医疗的基本权利。然而在现实里,这课题其实处在灰色地带,及存有很大的争议空间。以下举一些现实里发生的例子。

拒绝化疗以免副作用

甲君换上某种癌症,标準疗法採用四种化疗混合,加上一种较新的靶向疗法(Targeted therapy,即标靶治疗),治癒率预计是70%。甲君自行蒐集资料,觉得化疗的副作用太多,因此他决定只要用靶向疗法。

由于靶向疗法单独投药的治癒率太低,医师不赞同甲君的选择。此时甲君祭出「病患自主权」这顶大帽子,认为医师应该给予他所要的疗法。医师是否应该尊重病患的自主权?或是以「行善」及「不伤害」为理由,认为如果只用靶向疗法,将会失去将疾病治癒的机会(行善)及增加死亡的可能性(伤害),而坚持要用化疗?

在此例里,医师的坚持往往被标籤为「家长主义」,尤其在现代网路媒体快速传播的世界里,阴谋论层出不穷和极受欢迎,医师常被指责和药厂同谋勾结牟利来剥削病患,为「弱势」病患打抱不平的人着实不少。

然而事实上,这里存在一种无可避免的资讯不对等,一个专科医师的养成需要时间和临床经验,病​​患在短期内肯定无法掌握全面的医学知识,因此不一定能够做出最佳的医疗决定。当一个决定无法在最佳的状况下达成,自主权实质上存有多少意义?

个人自主与病患隐私

另一个案例,乙君被诊断患上肺结核(俗称肺痨),由于是种传染病,医师除了开药方,也需将病例上报有关当局,兼要求乙君暂时拿病假在家修养,以免在药物控制感染源之前传染他人。然而乙君不服医嘱,不打算吃药,也拒绝休假。他更扬​​言,倘若有第三者知道他患上肺结核,他将起诉医师不维护病患的隐私权。

在此例里,乙君的个人自主权的界限在哪里?个人权益和公共卫生的紧张对峙,从人类和传染病共同生活开始就不曾平息。有些人以现代的眼光看待历史里曾经是主流的肺痨隔离院(或痲疯隔离院),认为强制将病患隔离及否定他们自由移动的权利,乃是专制独裁侵犯基本人权的做法。

在抗生素有效的现代,把患上传染病的人们强迫隔离,当然是种匪夷所思的暴力。然而在抗生素出现之前的年代,传染病杀死无数大众,这种「暴力」是否是个对群体有益的必要之恶?

同个案例里,倘若乙君患上的是性病(如梅毒或爱滋病),那幺医师要如何划下维护隐私权义务之界线?病患要求医师保密,是他无可置喙的自主权吗?告知病患的性伴侣是医师的义务吗?若他将性病传染给妻子,然后妻子怀孕又传染给胎儿,那幺医师是否还是在「行善」及「不伤害」?对社会及其他人的「公正」又要如此评估?

病患自主权,该有多自主? Photo Credit: AP / 达志影像可否透露病患有爱滋?

丙君带有爱滋病毒,向来由医师甲治疗。后来丙君也患上心脏病,需要进行绕道手术,医师甲于是将他转诊到心脏中心以进行治疗。丙君认为他有完全的自主权,强烈要求医师甲不可透露他带有病毒,认为维护病患隐私权是医师责无旁贷的义务。

医源性感染(注一)是爱滋病传播的方式之一,切断此类感染途径对医护人员及其他病人具有重大意义。医师甲是否有义务告诉将为丙君动手术的医师,此病患带有爱滋病毒?这幺做是否侵犯了丙君要维护隐私的自主权?而倘若动手术的医师要求丙君术前检验爱滋病毒,丙君是否有拒绝的理由?

倘若丙君拒绝,那幺心脏外科医师是否有拒绝为他动手术的权利?每个人都有维护自己健康的权益,在这种拉锯战里,病患的自主权是否比医护人员的基本权益更大?丙君在运用他的自主权时,是否也有义务保证社会其他人的权利也被维护?

医学伦理里还有更多争议的灰色地带,例如强制接种疫苗、决定未成年小孩的治疗及堕胎等等。个人是否有拒绝接种疫苗的绝对自由,自现代医学发明疫苗以来,直到如今都依然争论不休。多数政府倾向于强制接种,因为个人不只是有权利要求健康,也有义务来确保其他人不会增加受到感染的风险,强制接种疫苗主要的原因就是保障社会多数人的健康。

传染病疫苗的接种

我们必须清楚地点出事实,即接种不一定是对个人最有益的策略。若社会上多数人都已经接种疫苗,那幺传染病就不会传播,少数选择不接种的小孩其实就会得到最大的利益(没有副作用兼不会得病)。

然而如果全部人都有这种「搭便车」的想法,每个人都不接种疫苗,传染病就会一发不可收拾。选择不接种疫苗,有时候很难分得清是一种绝对的个人自主权,抑或纯粹只是一种投机。权利和义务其实是一体两面,然而也常常是紧张和对立的,因为倘若要照顾公众的利益,往往就很难随心所欲地完全捍卫个人的自主权。

倘若每个人一出生就拥有自然权利(包括生命权和自由权),那幺儿童的权利该由谁来定夺和主导?当小孩患病而父母决定不跟医嘱,小孩的生命权及自由权将由谁来维护?如果未成年孩子坚持不要到医院治疗,父母和当局是否有强行介入的权力?

而成年自主的年龄界限又应该如何划分——18岁的前一天,个人在法律上还未能自主,难道隔一天他就突然完全可以掌握自己的权利?子宫里的胎儿在现实里当然无法对堕胎提出抗议,而既然胎儿无法给予意见,人怎幺可能一出生就拥有自然权利?可见纵然名为自然权利,依然还是人为划分及决定的项目。

病患自主权无可挑战?

如果有一天,一位信仰虔诚的产妇生产后血崩休克,需要输入大量血液来避免死亡,而她所属的宗教却严禁输血,在这种紧急情况下,医护人员该怎幺做?病患的自主权依然还是最大及无可挑战的吗?如果答案是确定的,那幺当我们尊重个人意愿让她失血过多而死亡的同时,公众是否也该「成全」从槟城大桥跳入海里想自杀的那个人?个人自主权是否能够让袖手旁观​​成为一种理所当然?

病患自主权,和许多其他各种各样的权益一样,书本和课堂里的理论总比现实生活中单纯许多。许多人在各自的小圈子里闭门造车,加上一厢情愿及只读一面之词,导致理论与现实之间的落差近年来逐渐扩大。我们不能否认个人权益的觉醒对打造公民社会的重要,然而太多义无反顾及一厢情愿的权益争取,倘若没有同时教育个人对社会及大众的义务,恐怕会导致权益氾滥,变成好似毫无节制进补带来的虚胖一样,成为金玉其外的病体。

公民和社会要进步,固然需要教育,然而更重要的是需要有良好、正确及全面的教育。偏颇的公民运动和教育,倘若太过倾斜,无论是左边或右边,最终都会成为一颗计时炸弹。

注释

一、医源性感染(Iatrogenic infection)是指因为医疗行为而患上的感染,例如因为医疗器材受到污染,而导致另一个人受到感染。

笔者的其它医学与社会观察:

另类医学伦理旅游:从达豪到纽伦堡,反思国家与个人权利的拉锯哀伤的子宫:「歇斯底里」一词的来源,与人们偏执的脑袋瘟疫蔓延时,你我该有多少人权?

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